연  기  신  청  서

신청인	회원번호
	성 명			성 별	남 / 여
	생년월일			연락처
	관 계	본 인 / 대리인 (관계: )
내용	강 좌 명	월
		연기사유
	연 기	연기기간
		재수강일
위와 같은 사유로 연기를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명) 화성도시공사사장 귀하

동탄중앙어울림센터 연기신청서 개인정보 수집·이용·제공 동의서

동탄중앙어울림센터 연기신청을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처	수강강좌 연기신청	개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동탄중앙어울림센터 강좌신청 및 감면 서비스 등 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?         동의  (     ) 미동의  (     )

□ 개인정보 제공

제공 대상	제공 정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용기간
화성시청	감사	수강내역, 연기신청 등 자료	감사기간
※ 법령의 규정에 의거하거나, 수사목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 동탄중앙어울림센터 강좌신청 및 감면 서비스 등 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?             동의  (     ) 미동의  (     )

□ 만 14세 미만의 경우

□ 법정대리인 정보

- 개인정보 보호법 제22조의2(아동의 개인정보 보호) 2항에 따라 법정대리인의 최소한의 정보는 법정대리인 동의 없이 아동에게 직접 수집할 수 있습니다.

성 명		회원과의 관계
연락처

□ 법정대리인 개인정보 수집·이용 사항

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 전화번호	수강강좌 연기신청	개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기

※ 만 14세 미만 아동의 동탄중앙어울림센터 연기신청을 위해서는 법정대리인의 동의가 필요하며, 동의를 거부할 경우 아동의 동탄중앙어울림센터 연기신청이 불가합니다.

정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의  (     ) 미동의  (     )

년          월            일

본인                   성명 :                          서명 또는 (인)

법정대리인             성명 :                          서명 또는 (인)

화성도시공사사장 귀하